Syarat
Pengisian SIM Online
- Baru :
1. KTP Asli dan Fotocopy
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter
3. Formulir
4. Kode Aktivasi
- Perpanjangan
1. KTP Asli dan Fotocopy
2. SIM Asli dan Fotocopy
3. Kode Aktivasi
Cara registrasi
sim online klik link di bawah ini
dibawah ini
contoh formulir sim online
FORMULIR "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN
BERMOTOR
DIISI OLEH PESERTA UJIAN SIM :
|
1. a.
JENIS PERMOHONAN
|
1.
BARU
2. PERPANJANGAN 3. PENINGKATAN GOLONGAN 4. PENURUNAN GOLONGAN 5. MUTASI 6. HILANG/RUSAK |
||||||
|
b.
SIM YANG PERNAH DIMILIKI
(UNTUK POINT 1 a. NOMOR 2, 3, 4 DAN 5) |
1.
Golongan
2. No. SIM
|
||||||
|
2.
SEBUTKAN GOLONGAN SIM YANG DIMINTA
|
1.
A
2. C 3. B I 4. B II 5. A UMUM 6. B I UMUM 7. B II UMUM 8. D |
||||||
|
3. NOMOR
RESI (TANDA BUKTI PEMBAYARAN)
(*diisi oleh petugas) |
1. KODE
BANK
2. NOMOR
RESI
3. TANGGAL
|
||||||
|
4. a. NAMA
DEPAN
|
|
||||||
|
b. NAMA
BELAKANG (TIDAK BOLEH DISINGKAT BILA MEMILIKI GELAR SUPAYA DISEBUTKAN, UNTUK
WANITA BERSUAMI SEBUTKAN PULA NAMA SUAMI).
|
|
||||||
|
5. JENIS
KELAMIN
|
1.
PRIA
2. WANITA |
||||||
|
6.
KEWARGANEGARAAN
|
1.
WNI 2. WNA
|
||||||
|
7. JIKA
WARGA NEGARA ASING, NEGARA ASAL
|
|
||||||
|
8. PASPOR
a. NOMOR |
|
||||||
|
b. TGL.
DIKELUARKAN
|
|
||||||
|
9. KIMS
a. NOMOR |
|
||||||
|
b. TGL.
DIKELUARKAN
|
|
||||||
|
10. TINGGI
(cm)
|
|
||||||
|
11. TEMPAT
LAHIR
|
|
||||||
|
12.
TANGGAL LAHIR
|
|
||||||
|
13.
PEKERJAAN
|
1.
PELAJAR/MHS
2. PEGAWAI NEGERI 3. TNI/POLRI 4. SWASTA 5. PENGEMUDI 6. LAIN-LAIN |
||||||
|
14. a.
ALAMAT LENGKAP
|
|
||||||
|
b. RT/RW,
BANJAR, DUKUH, DESA, DLL.
|
|
||||||
|
c. KOTA
|
|
||||||
|
d. KODE
POS
|
|
||||||
|
e. NOMOR
TELEPON
|
|
||||||
|
15. a.
NAMA AYAH
|
|
||||||
|
b. NAMA
IBU
|
|
||||||
|
16. NO.
KTP
|
|
||||||
|
17.
DIKELUARKAN DI
|
|
||||||
|
18.
PENDIDIKAN TERAKHIR
|
1.
TIDAK BERSEKOLAH
2. SD / SEDERAJAT 3. SLTP / SEDERAJAT 4. SLTA / SEDERAJAT 5. PT / AKD / SEDERAJAT 6. LAIN-LAIN |
||||||
|
19.
BERKACAMATA
|
1.
YA 2. TIDAK
|
||||||
|
20. CACAT
FISIK LAIN
|
1.
TANGAN
2. KAKI
3. PENDENGARAN
4. BADAN
5. TIDAK ADA
|
||||||
|
21.
SERTIFIKAT SEKOLAH MENGEMUDI
|
1.
ADA 2. TIDAK ADA
|
||||||
|
22. DALAM
KEADAAN DARURAT
a. ALAMAT LENGKAP YANG DAPAT DIHUBUNGI |
|
||||||
|
b. RT/RW,
BANJAR, DUKUH, DESA, DLL.
|
|
||||||
|
c. KODE
POS
|
|
||||||
|
d. NOMOR
TELEPON
|
|
||||||
|
KODE
KEAMANAN
|
|
||||||
|
|
|||||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar